Brandwondendag 2019 aanmelden - Nederlandse Brandwonden Stichting

Ik kom voor het eerst naar de Brandwondendag

Wat is voor jou van toepassing:*

Ik heb zelf brandwonden
Ik ben ouder/verzorger van een kind met brandwonden
Mijn partner heeft brandwonden
Mijn broer/zus heeft brandwonden
Mijn vader/moeder heeft brandwonden
Ik heb Necrotiserende Faciitis

Geslacht*

man
vrouw

Naam*

Adres*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Jaar ongeval*

Oorzaak*

Uw deelname

Keuze ochtendprogramma*

Wij bieden jou de mogelijkheid om deel te nemen aan een gespreksgroep en/of bijeenkomst die past bij jouw situatie. Heb je hierover vragen, neem dan contact op met Hery via telefoonnummer: 0251-275560

11.00 uur - Gespreksgroep voor mensen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep

Keuze ochtendprogramma*

Wij bieden u de mogelijkheid om deel te nemen aan een gespreksgroep en/of bijeenkomst waarvan u tot de doelgroep behoort. Heeft u hierover vragen, neem dan gerust contact op met Hery via telefoonnummer: 0251-275560

11:00 uur - Gespreksgroep voor partner en/of familieleden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep

Keuze ochtendprogramma*

Wij bieden u de mogelijkheid om deel te nemen aan een gespreksgroep en/of bijeenkomst waarvan u tot de doelgroep behoort. Heeft u hierover vragen, neem dan gerust contact op met Hery via telefoonnummer: 0251-275560

11:00 uur - Gespreksgroep voor mensen met littekens door NF
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep

Keuze ochtendprogramma*

Wij bieden u de mogelijkheid om deel te nemen aan een gespreksgroep en/of bijeenkomst waarvan u tot de doelgroep behoort. Heeft u hierover vragen, neem dan gerust contact op met Hery via telefoonnummer: 0251-275560

11.00 uur - Gespreksgroep voor ouders van kinderen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep

Keuze middagprogramma*

14:00 uur - Workshop 'Teken je toekomst!'
14:00 uur - Workshop 'Mindfulness'
14:00 uur - Workshop 'Storytelling'
14:00 uur - Workshop 'Creatief muziek maken'
14:00 uur - Workshop 'Haka'
14:00 uur - Workshop 'Ervaringsdeskundige coach werkt!'
Ik neem geen deel aan een workshop

Introducees

Ik neem volwassen introducees mee
Ik neem mijn kinderen mee (tussen 3 en 18 jaar)

Deelname introducees

Introducee 1

Deelname introducee 1 - Ochtend*

11.00 uur - Gespreksgroep voor mensen met brandwonden
11:00 uur - Gespreksgroep voor partner en/of familieleden
11:00 uur - Gespreksgroep voor mensen met littekens door NF
11.00 uur - Gespreksgroep voor ouders van kinderen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep

Deelname introducee 1 - Middag*

14:00 uur - Workshop 'Teken je toekomst!'
14:00 uur - Workshop 'Mindfulness'
14:00 uur - Workshop 'Storytelling'
14:00 uur - Workshop 'Creatief muziek maken'
14:00 uur - Workshop 'Haka'
14:00 uur - Workshop 'Ervaringsdeskundige coach werkt!'
Ik neem geen deel aan een workshop

Introducee 2

Deelname introducee 2 - Ochtend*

11.00 uur - Gespreksgroep voor mensen met brandwonden
11:00 uur - Gespreksgroep voor partner en/of familieleden
11:00 uur - Gespreksgroep voor mensen met littekens door NF
11.00 uur - Gespreksgroep voor ouders van kinderen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep

Deelname introducee 2 - Middag*

14:00 uur - Workshop 'Teken je toekomst!'
14:00 uur - Workshop 'Mindfulness'
14:00 uur - Workshop 'Storytelling'
14:00 uur - Workshop 'Creatief muziek maken'
14:00 uur - Workshop 'Haka'
14:00 uur - Workshop 'Ervaringsdeskundige coach werkt!'
Ik neem geen deel aan een workshop

Introducee 3

Deelname introducee 3 - Ochtend*

11.00 uur - Gespreksgroep voor mensen met brandwonden
11:00 uur - Gespreksgroep voor partner en/of familieleden
11:00 uur - Gespreksgroep voor mensen met littekens door NF
11.00 uur - Gespreksgroep voor ouders van kinderen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep

Deelname introducee 3 - Middag*

14:00 uur - Workshop 'Teken je toekomst!'
14:00 uur - Workshop 'Mindfulness'
14:00 uur - Workshop 'Storytelling'
14:00 uur - Workshop 'Creatief muziek maken'
14:00 uur - Workshop 'Haka'
14:00 uur - Workshop 'Ervaringsdeskundige coach werkt!'
Ik neem geen deel aan een workshop

Deelname kinderen

Alleen kinderen van mensen met brandwonden, of broertjes en zusjes van een kind met brandwonden jonger dan 18 jaar kunnen deelnemen. Zij zullen een geweldige dag hebben en onder goede begeleiding het Safaripark bezoeken.

Kind 1

Geslacht*

jongen
meisje

Leeftijd*

Kinderen ouder dan 9 jaar kunnen kiezen uit deze activiteiten:*

Dierentuin
Klimbos

Kind 2

Geslacht*

jongen
meisje

Leeftijd*

Kinderen ouder dan 9 jaar kunnen kiezen uit deze activiteiten:

Dierentuin
Klimbos

Kind 3

Geslacht*

jongen
meisje

Leeftijd*

Kinderen ouder dan 9 jaar kunnen kiezen uit deze activiteiten:

Dierentuin
Klimbos

Kind 4

Geslacht*

jongen
meisje

Leeftijd*

Kinderen ouder dan 9 jaar kunnen kiezen uit deze activiteiten:

Dierentuin
Klimbos

Opmerkingen

Vermeld hier eventuele bijzonderheden, zoals bijvoorbeeld voedselallergieën.

Bijdrage voor uw deelname*

Prijs: € 12,50

Bijdrage introducee 1*

Prijs: € 12,50

Bijdrage introducee 2*

Prijs: € 12,50

Bijdrage introducee 3*

Prijs: € 12,50

Bijdrage kind 1*

Prijs: € 5,00

Bijdrage kind 2*

Prijs: € 5,00

Bijdrage kind 3*

Prijs: € 5,00

Bijdrage kind 4*

Prijs: € 5,00

Ik doe graag een vrijwillige extra bijdrage voor de Brandwondendag

TOTALE BIJDRAGE

€ 0,00

Kies uw bank*

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Winkelmand

Inschrijfformulier Brandwondendag 12 oktober 2019

Uw deelname

Deelname introducees

Deelname kinderen