Ga naar Brandwondenzorg Nederland
Eerste hulp
Geef direct
Help mee
Word donateur
Word vrijwilliger
Kom in actie
Help als bedrijf
Over brandwonden
Dit doen wij
Actueel
Webwinkel
Contact
0
Geef direct
Help mee
Word donateur
Word vrijwilliger
Kom in actie
Help als bedrijf
Over brandwonden
Dit doen wij
Actueel
Webwinkel
Contact
Brandwondendag 2019 aanmelden
Bekijk hier het volledige programma
van de Brandwondendag
Inschrijfformulier Brandwondendag 12 oktober 2019
Let op; vul hieronder je eigen gegevens in. De namen/gegevens van je kinderen en/of introducees worden later in dit formulier gevraagd.
Ik kom voor het eerst naar de Brandwondendag
Wat is voor jou van toepassing:
*
Ik heb zelf brandwonden
Ik ben ouder/verzorger van een kind met brandwonden
Mijn partner heeft brandwonden
Mijn broer/zus heeft brandwonden
Mijn vader/moeder heeft brandwonden
Ik heb Necrotiserende Faciitis
Geslacht
*
man
vrouw
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Geboortedatum
*
Jaar ongeval
*
Oorzaak
*
Uw deelname
Keuze ochtendprogramma
*
Wij bieden jou de mogelijkheid om deel te nemen aan een gespreksgroep en/of bijeenkomst die past bij jouw situatie. Heb je hierover vragen, neem dan contact op met Hery via telefoonnummer: 0251-275560
11.00 uur - Gespreksgroep voor mensen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep
Keuze ochtendprogramma
*
Wij bieden u de mogelijkheid om deel te nemen aan een gespreksgroep en/of bijeenkomst waarvan u tot de doelgroep behoort. Heeft u hierover vragen, neem dan gerust contact op met Hery via telefoonnummer: 0251-275560
11:00 uur - Gespreksgroep voor partner en/of familieleden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep
Keuze ochtendprogramma
*
Wij bieden u de mogelijkheid om deel te nemen aan een gespreksgroep en/of bijeenkomst waarvan u tot de doelgroep behoort. Heeft u hierover vragen, neem dan gerust contact op met Hery via telefoonnummer: 0251-275560
11:00 uur - Gespreksgroep voor mensen met littekens door NF
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep
Keuze ochtendprogramma
*
Wij bieden u de mogelijkheid om deel te nemen aan een gespreksgroep en/of bijeenkomst waarvan u tot de doelgroep behoort. Heeft u hierover vragen, neem dan gerust contact op met Hery via telefoonnummer: 0251-275560
11.00 uur - Gespreksgroep voor ouders van kinderen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep
Keuze middagprogramma
*
14:00 uur - Workshop 'Teken je toekomst!'
14:00 uur - Workshop 'Mindfulness'
14:00 uur - Workshop 'Storytelling'
14:00 uur - Workshop 'Creatief muziek maken'
14:00 uur - Workshop 'Haka'
14:00 uur - Workshop 'Ervaringsdeskundige coach werkt!'
Ik neem geen deel aan een workshop
Introducees
Ik neem volwassen introducees mee
Ik neem mijn kinderen mee (tussen 3 en 18 jaar)
Deelname introducees
Introducee 1
Voornaam
Achternaam
Deelname introducee 1 - Ochtend
*
11.00 uur - Gespreksgroep voor mensen met brandwonden
11:00 uur - Gespreksgroep voor partner en/of familieleden
11:00 uur - Gespreksgroep voor mensen met littekens door NF
11.00 uur - Gespreksgroep voor ouders van kinderen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep
Deelname introducee 1 - Middag
*
14:00 uur - Workshop 'Teken je toekomst!'
14:00 uur - Workshop 'Mindfulness'
14:00 uur - Workshop 'Storytelling'
14:00 uur - Workshop 'Creatief muziek maken'
14:00 uur - Workshop 'Haka'
14:00 uur - Workshop 'Ervaringsdeskundige coach werkt!'
Ik neem geen deel aan een workshop
Introducee 2
Voornaam
Achternaam
Deelname introducee 2 - Ochtend
*
11.00 uur - Gespreksgroep voor mensen met brandwonden
11:00 uur - Gespreksgroep voor partner en/of familieleden
11:00 uur - Gespreksgroep voor mensen met littekens door NF
11.00 uur - Gespreksgroep voor ouders van kinderen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep
Deelname introducee 2 - Middag
*
14:00 uur - Workshop 'Teken je toekomst!'
14:00 uur - Workshop 'Mindfulness'
14:00 uur - Workshop 'Storytelling'
14:00 uur - Workshop 'Creatief muziek maken'
14:00 uur - Workshop 'Haka'
14:00 uur - Workshop 'Ervaringsdeskundige coach werkt!'
Ik neem geen deel aan een workshop
Introducee 3
Voornaam
Achternaam
Deelname introducee 3 - Ochtend
*
11.00 uur - Gespreksgroep voor mensen met brandwonden
11:00 uur - Gespreksgroep voor partner en/of familieleden
11:00 uur - Gespreksgroep voor mensen met littekens door NF
11.00 uur - Gespreksgroep voor ouders van kinderen met brandwonden
Ik neem geen deel aan een gespreksgroep
Deelname introducee 3 - Middag
*
14:00 uur - Workshop 'Teken je toekomst!'
14:00 uur - Workshop 'Mindfulness'
14:00 uur - Workshop 'Storytelling'
14:00 uur - Workshop 'Creatief muziek maken'
14:00 uur - Workshop 'Haka'
14:00 uur - Workshop 'Ervaringsdeskundige coach werkt!'
Ik neem geen deel aan een workshop
Deelname kinderen
Alleen kinderen van mensen met brandwonden, of broertjes en zusjes van een kind met brandwonden jonger dan 18 jaar kunnen deelnemen. Zij zullen een geweldige dag hebben en onder goede begeleiding het Safaripark bezoeken.
Kind 1
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
jongen
meisje
Leeftijd
*
Kinderen ouder dan 9 jaar kunnen kiezen uit deze activiteiten:
*
Dierentuin
Klimbos
Kind 2
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
jongen
meisje
Leeftijd
*
Kinderen ouder dan 9 jaar kunnen kiezen uit deze activiteiten:
Dierentuin
Klimbos
Kind 3
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
jongen
meisje
Leeftijd
*
Kinderen ouder dan 9 jaar kunnen kiezen uit deze activiteiten:
Dierentuin
Klimbos
Kind 4
Voornaam
Achternaam
Geslacht
*
jongen
meisje
Leeftijd
*
Kinderen ouder dan 9 jaar kunnen kiezen uit deze activiteiten:
Dierentuin
Klimbos
Opmerkingen
Vermeld hier eventuele bijzonderheden, zoals bijvoorbeeld voedselallergieën.
Bijdrage voor uw deelname
*
Prijs:
€ 12,50
Bijdrage introducee 1
*
Prijs:
€ 12,50
Bijdrage introducee 2
*
Prijs:
€ 12,50
Bijdrage introducee 3
*
Prijs:
€ 12,50
Bijdrage kind 1
*
Prijs:
€ 5,00
Bijdrage kind 2
*
Prijs:
€ 5,00
Bijdrage kind 3
*
Prijs:
€ 5,00
Bijdrage kind 4
*
Prijs:
€ 5,00
Ik doe graag een vrijwillige extra bijdrage voor de Brandwondendag
TOTALE BIJDRAGE
€ 0,00
Kies uw bank
*
ABN AMRO
ASN Bank
bunq
Handelsbanken
ING
Knab
Moneyou
Rabobank
RegioBank
SNS
Triodos Bank
Van Lanschot
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
0
We gebruiken cookies om er zeker van te zijn dat je onze website zo goed mogelijk beleeft. Als je deze website blijft gebruiken gaan we ervan uit dat je dat goed vindt.
Ok
Lees meer
